椎體成形術后肺栓塞的影像學解析

椎體成形

骨折或病變的椎體最常見的治療方法是向椎體內注入骨水泥,以恢復椎體形態。但注入椎體內的骨水泥在一些情況下可以進入到靜脈系統內,導致肺栓塞。現結合賓夕法尼亞大學影像科的 Duke Duncan 醫生在 auntminnie 上發布的病例來對該病進行介紹。


 

骨水泥滲漏后,可因注入時的壓力進入椎體中央靜脈,然后彌散進入鄰近血管,常常是栓塞椎旁靜脈叢,一般大多數椎旁靜脈叢的栓塞不會給患者帶來不適,然而當栓子足夠大時可能導致壓迫、灼傷脊髓和(或)神經根,栓塞血管,導致椎體的缺血壞死。椎體后壁基底靜脈孔是骨水泥滲漏的常見通道之一,并由此可能滲漏的骨水泥進入周圍靜脈,以引起肺栓塞最為嚴重。實例如下:

 

病史:

 

71 歲女性,近期心臟術后咳嗽。

 

影像學檢查及發現

 

丨圖1

 

圖 1 為胸部正位片,可見右肺上葉纖維灶(紅色箭頭),左膈面抬高(黃色箭頭)和胸骨金屬縫線影(綠色箭頭)

 

丨圖2

 

圖 2 為胸片側位,可見多個胸椎椎體內見骨水泥影(紅色箭頭),骨水泥進入到椎旁靜脈內(黃色箭頭)

 

丨圖3

 

圖 3 為 CT 骨窗,胸椎椎體內見骨水泥影(紅色箭頭),椎旁靜脈及肺動脈分支內見高密度影,即骨水泥(黃色箭頭)

 

丨圖4

 

圖 4 為 CT 骨窗,肺動脈分支內見高密度影,即骨水泥(紅色箭頭)

 

影像學發現平片:右肺上葉條索影,左膈面抬高。側位片見部分胸椎內骨水泥影。胸骨見金屬縫線影。 CT:示肺動脈分支內見高密度影。重塑胸椎水平骨窗示骨水泥溢出并進入鄰近的椎旁靜脈。

 

診斷骨水泥肺動脈栓塞

 

鑒別診斷慢性肺動脈栓子鈣化、動脈內置物破裂致肺動脈栓塞、骨水泥栓塞肺動脈、骨肉瘤栓。

 

 

影像學表現

平片:平片示肺動脈分支內高密度分支結構影。 CT:肺動脈分支內高密度影,CT 值高于 100 Hu。 常規血管造影:可表現為肺動脈分支突然截斷。

 

討論

聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(Polymethylmethacrylate cement ,PMMA)是一種丙烯酸粘固劑,廣泛應用于經皮椎體成形術中。PMMA 注入骨折或病變的椎體中,可以恢復椎體形態,增強椎體硬度。但是,PMMA 注入過多、忽略了靜脈通路或少見的血管分流可能導致 PMMA 進入靜脈系統內。PMMA 在混合后逐漸硬化。在 PMMA 尚未達到一定粘稠度時即進行注射會增加栓塞的風險。骨水泥可進入椎旁靜脈和椎體靜脈內。

 

PMMA 注入后發生栓塞的幾率約為 5%~25%。椎體后凸成形術和椎體成形術導致骨水泥肺動脈栓塞幾率無差異。少數病例并沒有發現確切的風險因素。

 

骨水泥在臨床中應用后最常見的并發癥是:滲漏。①骨水泥沿著骨折裂隙滲漏到椎管、椎體間隙(含椎間盤)、椎體前緣等;②骨水泥滲漏入血管;③骨水泥滲漏到椎旁組織;④沿穿刺針道滲漏。

 

大多數滲漏不會引起并發癥,但是只要發生并發癥往往是非常嚴重的。穿刺位置的不準確、多次反復穿刺、椎體壁的破壞等是最常見的滲漏原因。

 

目前,多數臨床醫生傾向于在骨水泥拔絲期(或牙膏期)時注入骨水泥,認為可減少骨水泥的滲漏。Baroud等的實驗研究顯示:骨水泥在牙膏狀時期且呈面團狀時,注入骨水泥沒有出現滲漏的病例,而且指出骨水泥的注射劑量越大、滲漏的風險就越大,然而理論上是更為稀薄的骨水泥進入椎體彌散的范圍更大,其生物力學效果更顯著,但是使骨水泥滲漏的危險性增大,因此也不能因為強調椎體的生物力學,而過度向椎體內注入骨水泥。

 

盡管存在骨水泥向椎管內滲漏的可能,但也有相關報道椎管內滲漏的發生率極低,這可能與操作者的手術技巧有關,但不能作為手術成功的標志。盡管骨水泥致肺栓塞的可能性小,但臨床中確有不少報道,如任振義等發現1例經皮腰椎成形術后骨水泥肺栓塞,因此值得臨床醫師的警惕。

 

 


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