經皮椎體成形術操作技術專家共識

經皮椎體成形術

中華醫學會放射學分會介入學組

一、概述
椎體轉移性腫瘤、椎體血管瘤及椎體骨髓瘤等多引起局部骨質破壞,造成患者出現不同程度的局部疼痛和神經功能缺失,嚴重影響患者生活質量及生存期。老年性骨質疏松癥是引起胸腰背痛的一個主要原因,患者易發生骨折,椎體為其最易發生骨折的部位。傳統的治療手段是臥床休息3—6個月、口服止痛藥和鈣劑等保守治療方法.部分患者疼痛癥狀可得到緩解,但長期臥床又口J導致骨質疏松程度加重及褥瘡等并發癥出現。1984年法國放射醫師Galibert首先用經皮椎體穿刺注入骨水泥治療椎體血管瘤獲得顯著的止痛效果,從而開創了經皮椎體成形術(pereutaneous vertebroplasty,PVP)。隨后該技術逐漸被應用于椎體轉移性腫瘤、椎體骨髓瘤及骨質疏松性椎體壓縮骨折患者中,由于其具有良好療效和極低的并發癥發生率很快地獲得包括放射科、骨科及神經外科等各個相關學科醫師的認可,已成為上述疾病的豐要治療方法。應用椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)治療骨質疏松椎體壓縮骨折也具有和經皮椎體成形術(PVP)相當的止痛效果。PKP的基本操作方法同經皮椎體成形術(PVP),只是在穿刺成功后需擴張穿刺通道,最終置入8 G工作套管,然后將專用球囊置人病變椎體內擴張恢復其一定高度并于椎體內形成一腔隙,再注入骨水泥,故PKP操作多需在全身麻醉下經兩側椎弓根穿刺。PKP主要用于骨質疏松性椎體壓縮骨折,在椎體良惡性腫瘤方面則應用較少。目前介入放射學者多推崇創傷更小的經皮椎體成形術(PVP)。
二、經皮椎體成形術(PVP)的適應證
1.骨質疏松癥椎體壓縮骨折:(1)一旦明確診斷為骨質疏松性椎體新鮮壓縮骨折,無需等待保守治療,可盡早行經皮椎體成形術(PVP)術;(2)骨質疏松椎體壓縮骨折經保守治療6周以上腰背痛仍明顯者,經MRI及CT證實椎體骨折仍未愈合;(3)Schmorl結節(椎體上下終板局限性塌陷導致椎間盤髓核脫入椎體內,邊緣形成硬化,是慢性腰痛的常見原因),排除其他原因引起的胸腰背部疼痛。
2.椎體轉移瘤:(1)椎體轉移性腫瘤引起局部難以忍受的疼痛、需以止痛劑維持者,或并有椎體病理性壓縮骨折者;(2)無癥狀溶骨型椎體轉移腫瘤者,可行經皮椎體成形術(PVP)治療。
3.椎體骨髓瘤:適應證選擇原則同椎體轉移性腫瘤。
4.椎體血管瘤:適用于進展性椎體血管瘤,適應證選擇原則同椎體轉移性腫瘤。
三、經皮椎體成形術(PVP)的禁忌證
1.絕對禁忌證:(1)椎體結核、細菌感染;(2)出凝血功能嚴重障礙,且無法糾正。
2.相對禁忌證:(1)椎體后緣骨質破壞廣泛、較大范圍不完整;(2)椎體壓縮程度超過75%,預計無穿刺入路;(3)椎體轉移腫瘤為成骨型且合并椎弓根明顯成骨硬化,預計穿刺困難;(4)出凝血功能障礙,有出血傾向。
四、術前準備
1.骨水泥:經皮椎體成形術(PVP)通常選用低黏稠度骨水泥,由于骨水泥粉液調和后在較短時間內發生聚合、凝固,手術醫師須熟悉骨水泥的理化特性。
2.器械與設備:(1)影像導向設備:c形臂x線機為必備的影像設備,以保障術中雙向定位;(2)穿刺針:為帶芯骨穿針,胸、腰椎用11~13 G、頸椎用14~15 G,均為一次性使用;(3)注射器:目前常用的骨水泥注射器均為一次性使用;(4)外科不銹鋼錘:外科錘敲擊推進穿刺針容易控制進針方向、大小和進針深度,安全性好;(5)常用介入無菌手術包。
3.術者準備:操作醫師應通過培訓獲得相應資質;操作醫師所在單位應具備外科及急診科支持。醫師根據CT片明確所治療的椎體,以便判定進針側。
術前談話應詳細,必須獲得患者本人及家屬的理解,并簽署知情同意書。談話內容包括:
(1)一般并發癥:骨水泥過敏性反應;術中誘發心、腦血管病變死亡;麻醉意外;術中需俯臥位,由此導致胸腹部受壓可引起致窒息死亡。
(2)與經皮椎體成形術(PVP)手術相關的并發癥:椎體穿刺損傷血管致大出血死亡;穿刺損傷神經,或骨水泥滲漏壓迫神經導致相應神經放射痛甚至癱瘓,需外科手術;骨水泥滲漏人椎管致硬膜囊受壓引起大小便失禁或潴留;肺動脈栓塞;療效欠佳;其他椎體再發骨折;椎體及椎間盤感染;氣胸;手術失敗及其他難以預料的
意外等。
4.患者準備:完善各項實驗室檢查,包括術前血常規、出凝血時問、肝腎功能、電解質、紅細胞沉降率及超敏C反應蛋白等。拍攝脊椎MRI、CT及正側位x線片、胸部x線片等。MRI可準確鑒別骨質疏松椎體新舊骨折,顯示椎體骨折的部位和壓縮程度,可全面、清晰地顯示腫瘤轉移椎體的數目、部位、壓縮程度和硬膜囊是否受壓。CT檢查可了解壓縮椎體邊緣骨皮質是否完整,椎管內是否有游離骨碎片,可判斷椎體轉移腫瘤的類型(溶骨、成骨或混合),可判斷椎弓根是否完整,椎體后緣骨皮質破壞程度,并可觀察穿刺途徑的解剖結構等。x線片可見骨質疏松椎體壓縮塌陷形態,但難以鑒別新鮮和陳舊壓縮,故難以準確確定骨質疏松多發椎體壓縮的疼痛椎體和部位,易造成漏診和漏治。對于椎體腫瘤,只有在椎體破壞、壓縮塌陷很明顯時x線片才能顯示病變。因此,MRI和cT是經皮椎體成形術(PVP)前必須進行的影像檢查方法,而脊柱正側位X線片只能作定位參考。對患者建立靜脈通路,術前半小時可用鎮靜劑。對疼痛劇烈、難以翻身俯臥的患者,術前10一20 min可用鎮痛治療,或聯系麻醉科醫師幫助術中止痛以便于安全完成經皮椎體成形術(PVP)手術。
五、手術操作過程
胸腰椎穿刺常采用俯臥位經椎弓根進針,頸椎則采用仰臥位經前側方進針。全程需行心電及指脈血氧監護。
1.胸、腰椎經皮椎體成形術(PVP)操作:目前多數醫師在c形臂x線機監視下操作,有2種定位及穿刺監視方法可供選擇,目前采用較多的為方法一。
方法一的操作具體步驟為:
(1)患者取俯臥位,常規消毒鋪巾;
(2)在后前位透視下使兩側椎弓根對稱顯示,選擇椎弓根外緣的體表投影外側1—2cm為穿刺點;
(3)用2%利多卡因在穿刺點皮膚向椎弓根方向做穿刺通道軟組織全層浸潤麻醉;
(4)穿刺針至椎弓根后緣骨皮質,然后做雙向透視,在側位透視下將穿刺針方向盡量調整至與病變椎體中線一致,側位透視下用外科錘敲擊穿刺針入稚弓根,反復多次雙向定位,當穿刺針頭端抵達椎體后緣時,正位透視顯示穿刺針正好越過椎弓根內緣,此為較理想的穿刺狀態,在側位透視下將穿刺針敲擊推進至椎體前1/3交界處,此時正位可見穿刺針頭端位于椎體中央;
(5)調制骨水泥,并抽入骨水泥注射器內;
(6)骨水泥呈黏稠狀時在側位透視下緩慢向椎體內注入,如發現明顯滲漏則停止注射;
(7)拔出穿刺針時,先置入針芯將殘留在穿刺針套管內的骨水泥推入椎體內,旋轉穿刺針向后退,穿刺點局部壓迫3~5 min后包扎術畢。
方法二的具體步驟為:
1.將x線管向矢狀面并向足側成角10一15度,使靶側椎弓根顯示在-N椎體的中心,然后將穿刺針與椎弓根和x線管成一直線進針,即透視下使穿刺針成一點狀影,使點狀投影始終保持在椎弓根投影內,確保穿刺針未突破椎弓根。
2.頸椎經皮椎體成形術(PVP)操作:由于椎弓根短而細,橫突起自椎體側后方與椎弓根連接處,中央的橫突孔有椎動脈與椎靜脈通過,故頸部經皮椎體成形術(PVP)時一般不采用經椎弓側后方入路。
c3椎體以下經側前路,c1和C2椎體經口等途徑進行穿刺進針。具體操作過程為:
(1)患者仰臥于手術臺,頸肩部墊高,頭頸后伸并向對側偏轉,頭部放置懸空布架;
(2)常規頸部消毒鋪巾;
(3)透視下確定所要穿刺的頸椎,觸摸頸動脈,在其內側與氣管之間確定穿刺點平行于選定的椎體,用1%~2%利多卡因對準椎體做穿刺路徑軟組織全層浸潤麻醉;
(4)用穿刺針沿頸動脈與氣管問隙對準靶椎體穿刺,穿入椎體,正側位透視并攝片證實穿刺針頭端位于椎體中央或前中1/3交界處,則穿刺成功;
(5)骨水泥調配、注射和撤出穿刺針方法同上所述。
3.操作注意事項:
(1)頸椎經皮椎體成形術(PVP)操作前應熟悉頸部的安全穿刺通道解剖,由于頸動脈和頸靜脈容易移位,術中應觸摸頸動脈并向外推壓,穿刺成功前不能松開。
(2)胸椎穿刺點應選擇在椎弓根體表投影偏外側1~2 cm,不宜太遠,否則可能穿入胸膜腔造成氣胸;如采用胸肋關節穿刺,則對于骨質疏松者的操作應輕緩,避免造成肋骨折斷而出現新的疼痛。
(3)經椎弓根穿刺應避免損傷椎弓根內側骨皮質,以防損傷神經根。
(4)椎體穿刺成功后是否需行椎體靜脈造影尚存爭議,不少醫師認為椎體靜脈造影無助于預防骨水泥滲漏,反而增加費用及輻射時間。
(5)穿刺不當多在穿刺針進人椎弓根約中后1/3處時得出判斷,此時可以拔出穿刺針再次穿刺,且注射時穿刺針頭端多在椎體前中1/3處,骨水泥向后沿第1個皮質穿刺孔漏出的可能性極小。為防止滲漏須在骨水泥黏稠中期再注射。
(6)骨水泥注入量:為獲得確切療效,一般用量頸椎1—2 ml、胸椎3~5 ml,腰椎4~6 ml。60%~65%壓縮性骨折患者僅從單側注射就可將對側充盈,一側注射不滿意者,可行雙側注射。
六、術后處理:
仰臥2—6 h,6 h內監測生命體征1次/h,平穩后可下床輕微活動。術后觀察1~3 d可出院。如骨質疏松椎體壓縮骨折經皮椎體成形術(PVP)后背部疼痛緩解1~3 d后,再發胸腰背部劇烈疼痛,活動時加劇,平臥后可減輕,應高度懷疑新發椎體骨折,首選MRI檢查,如有其他新發椎體骨折,可即刻行經皮椎體成形術(PVP)治療。術后還應針對原發疾病進行相應治療。
七、療效評價
經皮椎體成形術(PVP)的臨床療效評價重點是疼痛緩解和防止椎體塌陷。
1.疼痛療效評價:多采用WHO標準,將緩解程度分為4級:
(1)完全緩解(CR):疼痛癥狀完全消失,生活完全自理;
(2)部分緩解(PR):疼痛緩解明顯,偶有癥狀,無需使用口服止痛劑,生活大部分能自理;
(3)輕微緩解(MR):時有疼痛癥狀,使用口服止痛劑能止痛,生活部分能自理;
(4)無效(NR):疼痛無緩解,口服止痛劑不能完全止痛,依賴強止痛劑。
CR和PR為治療有效。目前也常用疼痛分級法(visual analogue scale,VAS),即形象類比評分法進行疼痛療效評價,以VAS分值0—10分表示疼痛程度,0分為無疼痛,10分為劇烈疼痛。治療后VAS降低3分以上視為有效。顯著緩解(CR):VAS分值為0~3分;部分緩解(PR):VAS分值為4~6分;無緩解(NR):VAS分值>7分或治療前后VAS分值差值<3分。經皮椎體成形術(PVP)對腫瘤及骨質疏松性骨折的止痛效果較理想,多數患者在術后即刻至72 h(平均36 h)內起效,其中轉移性腫瘤和骨髓瘤的疼痛緩解率為72%~85%、骨質疏松性壓縮性骨折的疼痛緩解率達78%~96%。對椎體轉移性腫瘤行經皮椎體成形術(PVP)治療后3~4周后應輔助以化療或放療,從而進一步控制腫瘤而延長患者生存期。
2.防止椎體塌陷:效果難以評價,據有限的文獻報道以加固椎體為目的的患者近期結果均未出現椎體塌陷,但目前尚無前瞻性、隨機的大宗研究能對這一作用做出肯定的結論。由于骨質疏松是全身性疾病,經皮椎體成形術(PVP)后鄰近或遠處椎體均有冉發新壓縮骨折的風險。
八、并發癥及處理
1.與穿刺相關的并發癥:
(1)穿刺損傷神經根:穿刺針穿通椎弓根內側緣經過側隱窩而損傷神經根導致神經根受損刺激癥狀,臨床少見。
(2)椎管內血腫:不常見,多由使用較粗穿刺針撕裂硬脊膜或硬脊膜內靜脈叢導致椎管內血腫,甚至可引起急性進行性脊髓或硬膜囊受壓,需急診行外科手術減壓。臨床表現為術后出現神經根受壓進行性加重,甚至脊髓受壓平而以下感覺及肌力進行減退,行MRI檢查可較早發現椎管內血腫。
(3)椎弓根斷裂:不常見。椎弓根斷裂可增加椎管內血腫及骨水泥滲漏人椎管的危險。
(4)肋骨骨折:嚴重骨質疏松者行胸椎經皮椎體成形術(PVP)治療,可發生肋骨骨折,但這種并發癥極少發生。理論上采用外科錘敲擊推進穿刺針可預防這些骨折的發生。
2.與骨水泥注射相關的并發癥:常見的骨水泥滲漏部位有椎管內硬膜囊外、神經根管、椎旁軟組織、相鄰椎問盤內及椎旁靜脈叢.大多數無臨床嚴重后果。滲漏發生率差異較大,早期經皮椎體成形術(PVP)治療椎體腫瘤的滲漏率較高,近年經皮椎體成形術(PVP)治療骨質疏松椎體壓縮骨折的滲漏發生率明顯降低為l%~6%。
(1)骨水泥沿針道滲漏:骨水泥偶爾可沿針道倒流滲漏入椎體周圍軟組織內,多無臨床癥狀。當針道滲漏至皮下引起疼痛較劇者,需切開取出滲漏的骨水泥。
(2)骨水泥滲漏入椎旁組織:骨水泥通過椎體骨皮質骨折縫隙或腫瘤溶骨性破壞區外滲入椎體周圍軟組織內,多無癥狀,無需特殊處理。
(3)骨水泥滲漏入椎管和椎間孔:椎體后緣骨皮質破壞范圍較廣者易發生.若骨水泥較多地滲漏入椎管內則有導致椎管急性受壓阻塞的危險。發生椎管及椎間孔滲漏后常見的臨床癥狀有:①神經根痛:由骨水泥滲漏入椎問孔靜脈或椎間孔所致,主要發生在經皮椎體成形術(PVP)治療椎體惡性腫瘤,比在其他適應證發生率高得多。通常采用口服非類固醇類抗炎藥等治療后即可得到緩解,極少部分患者神經根疼痛十分頑固,用藥物治療難以緩解,而需要外科手術摘除漏入神經孔內的已聚合變硬的骨水泥才能治愈。②椎管受壓:骨水泥滲漏入椎管可壓迫脊髓或馬尾神經導致癱瘓,發生率較低。當椎管內滲漏出現明顯脊髓受壓癥狀時,需盡早外科手術摘除椎管內已聚合變硬的骨水泥才能避免癱瘓的發生。
(4)骨水泥滲漏入相鄰椎間盤:在經皮椎體成形術(PVP)術中骨水泥擴散滲漏人椎問盤內的發生率高達5%~25%,絕大多數椎間盤滲漏者無臨床癥狀,但有增加鄰近椎體新發骨折的風險。
(5)骨水泥滲漏入椎旁靜脈:骨水泥滲漏入椎旁靜脈發生率在5.o%一16.6%,少量滲漏多無臨床嚴重后果,但較多滲漏,可造成肺栓塞或局部疼痛加劇。
(6)肺栓塞:注入骨水泥稀薄且量較大,未能及時發現骨水泥大量滲漏入椎旁靜脈而回流至肺動脈分支內,而造成肺栓塞。少量肺動脈栓塞無臨床癥狀,多在術后行胸部cT檢查時發現。大量肺動脈栓塞則可出現休克、血氧飽和度低和肺動脈高壓等典型肺栓塞癥狀,甚至死亡,臨床發生率極低。
預防骨水泥滲漏并發癥的主要措施為:
(1)骨水泥必須在黏稠期注射;
(2)透視實時監視下注射,一旦發現椎旁較多滲漏,應立即停止注射;
(3)注射初期,注射速度應緩慢,隨著骨水泥進一步變黏稠再加快注射速度。
3.脊柱感染:經皮椎體成形術(PVP)后脊柱感染罕見。脊柱感染重在預防,主要包括:
(1)身體健康狀況差或免疫功能低下的患者,經皮椎體成形術(PVP)術前可預防性使用抗生素;
(2)糖尿病患者應將血糖控制在正常范圍內后方可行經皮椎體成形術(PVP)治療,且術后應堅持控制血糖;
(3)免疫功能抑制者,可以在骨水泥中添加抗生素;
(4)手術器械、手術室需做充分的消毒準備,術者必須嚴格無菌操作。
經皮椎體成形術(PVP)極少造成患者死亡,死亡原因主要包括:腰椎旁側穿刺損傷腰動脈導致大出血、1次手術中行8節以上椎體經皮椎體成形術(PVP)及骨水泥大量滲漏栓塞肺動脈等。
工作組成員:東南大學附屬中大醫院介入與血管外科(滕皋軍、何仕誠);濟南軍區總醫院影像科(孫鋼);蘇州大學附屬第一醫院介入科(倪才方、朱曉黎);上海市第六人民醫院放射科(吳春根);合肥市第二人民醫院放射科(殷世武)

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